La dialectique psychopathologie-normalité

Pour comprendre les processus psychologiques de communication

C. Fayada

Centre du Langage, Service Agid & Lyon-Caen

Hôpital La Salpêtrière,

47, Bd de l’Hôpital, 75013 PARIS - France

Certains patients neurologiques présentent des anomalies de la communication et de l’interaction sociale, à l’origine de désadaptations socio-professionnelles et d’échecs de tentatives de réinsertion. Ces anomalies sont intéressantes à étudier pour essayer de mieux comprendre les problèmes des patients ; ces problèmes constituent par ailleurs un point de vue privilégié pour articuler les processus de communication normaux, à savoir, les référents théoriques issus de la pragmatique de la communication, les théories cognitivistes appliquées à la communication, et celles de l’action.

Par ailleurs, les patients présentent en général d’autres anomalies psycho-cognitives (mnésiques, attentionnelles, désorganisation des actions quotidiennes). On peut alors essayer d’associer ces anomalies psycho-cognitives à celles de la communication.

Différents modèles psycho-cognitifs doivent être situés et comparés, pour tenter de pondérer et hiérarchiser les paramètres utiles à l’interprétation des troubles de la communication. Cette comparaison apparaît indispensable, d’une part pour essayer de proposer aux patients une prise en charge pertinente, et d’autre part pour tenter d’éclairer les processus de communication normaux.

1. Les troubles de la communication et de l’interaction sociale en psychopathologie neurologique

1.1. Problèmes de description

La description des anomalies de la communication et de l’interaction sociale des patients avec lésions cérébrales est liée classiquement à deux syndromes neuropsychologiques :

- les aphasies, à savoir les anomalies de l’utilisation du langage, plutôt que les anomalies de l’interaction sociale (Feyereisen, 1994).

- les syndromes " frontaux " avec classiquement un trouble des conduites sociales (patients en retrait ou au contraire recherchant l’interaction, avec dans les deux cas une diminution de l’interaction sociale) (Messulam, 1985).

Les études du domaine aphasique sont nombreuses, mais il y a encore peu de recherche sur les troubles de l’interaction sociale des patients avec syndrome frontaux.

Dans aucun des cas on ne trouve de description intégrant troubles de la communication et de l’interaction sociale des patients. A l’origine de leur désadaptation notable à la vie quotidienne (parfois handicap majeur à la réinsertion sociale et professionnelle), ces troubles ne relèvent pas des référents neuropsychologiques traditionnels et la rééducation orthophonique ne détermine pas toujours de transfert efficace aux situations quotidiennes d’interaction.

 1.2. Fondements épistémologiques en neuropsychologie

L’homme cérebro-lésé, véritable "modèle" du normal (à la manière des modèles animaux), démontre les rapports entre le cerveau et les mécanismes psychologiques (Damasio, 1991). Ces rapports sont traditionnellement conçus en référence à des comportements "élémentaires" de l’individu hors contexte social, ce qui, par définition, ne peut pas s’appliquer à la communication. Pour des raisons expérimentales propres à la psychologie, les patients sont peu décrits dans leurs contextes quotidien, qui implique sens, dimension temporelle des actions, et interactions sociales. Les facteurs tels que l’interation sociale, la " personnalité " ou les apprentissages antérieurs des sujets avec lésion cérébrale, sont négligés..

1.3. Rôle des "plaintes" du patient et/ou de la famille

Les plaintes exprimées par le patient ou plus souvent sa famille sont intéressantes pour préciser le concept de communication chez ces patients. Elles portent en général sur les troubles de l’interaction sociale, sources de conflits, de réduction de l’intégration sociale, de modifications profondes des positions de vie et de mécanismes identitaires. De plus, en raison des anomalies cognitives fréquemment associées (Shallice, 1993), les troubles de l’interaction sociale sont particulièrement difficiles à "comprendre" pour la famille, à l’origine souvent de quiproquos et de majorations de ces manifestations. Ils sont décrits essentiellement selon trois registres :

- le handicap à l’action sociale (en termes de motivation et participation à la vie du groupe, d’adaptation, de pertinence et de rigidité de l’interaction du patient dans un groupe),

- les difficultés relationnelles (en termes de communication interindividuelle, en retrait ou en approche exagérée, avec une intolérance ou non à la frustration...).

- le changement de personnalité (propos agressifs ou bizarres, changement de l’humeur formulée en termes de discours caractérisant le soi, d’expérience émotionnelle transmissible, et de profil d’interaction stéréotypé du patient avec sa famille).

Ces plaintes correspondent à une limitation de l’autonomie du patient et une intolérance familiale et sociale. Elles présentent des caractéristiques intéressantes pour notre propos :

- elles s’expriment en termes de handicap de l’adaptation du sujet, d’anomalies de l’interaction sociale globale qui font référence à des processus psychologiques classiquement distincts : cognition, action, communication, intégration sociale (en termes d’organisation de l’action, de la représentation du soi ou de l’interaction avec autrui dans la communication, motivation de l’interaction, personnalité...). Comment articuler ces référents pour mieux comprendre les anomalies de la communication et celles de l’adaptation sociale des patients ?

- elles sont relatives à un contexte socioprofessionnel. Le handicap est souvent fluctuant selon les situations du quotidien. Celles-ci sont de nature " écologique ", mobilisant sens, motivation et intentions d’actions, en règle générale très différents des situations expérimentales et notamment des tests neuropsychologiques. Se pose la question des conditions pertinentes d’observation et de mesure des troubles de l’interaction sociale.

- leur expression est manifestement dépendante du système patient-milieu et de l’histoire de ce système, avec régulation sociale et comportements qui lui sont propres. Se pose la question de la spécificité des troubles de l’interaction sociale observés chez un patient donné, en fonction de son milieu.

- elles témoignent d’une rupture avec le comportement antérieur, quelle que soit la personnalité ou le style cognitif antérieur. Se pose néanmoins la question de la pondération des facteurs de personnalité antérieure dans les troubles de l’interaction sociale observés.

- les plaintes correspondent à une demande de prise en charge. Se pose la question des indices cohérents et pertinents permettant de prescrire un traitement et de suivre ses effets.

En résumé, la considération des plaintes relatives au comportement " social " des patients nous amène à remettre en question les modèles et les pratiques utiles en neuropsychologie et en psychologie de la communication pour " comprendre " les anomalies de l’interaction sociale des patients, dans une démarche intégrative. Trois dimensions principales nous paraissent émerger de cette démarche : "globalité et heuristique", " interaction dans un contexte écologique " et " spécificité individuelle " (relative à l’ontologie et au milieu socioprofessionnel actuel, et non spécificité en valeur absolue). Par ailleurs, en complément de ces questions liées aux plaintes, la situation clinique est une dimension non négligeable.

1.4. Description : exigences de la situation clinique

Ces plaintes émergent dans l’entretien clinique et médical traditionnel, avec une demande d’interventions très concrètes de la part du patient et de sa famille. Les enjeux sont certes thérapeutiques "classiques" (conseil de médicaments et/ou de prise en charge psychothérapique), mais aussi sociaux (vu la nécessité fréquente d’une résolution des situations de crise, liées aux difficultés d’intégration sociale), professionnels (chances de réinsertion), financiers et juridiques (réparation juridique et financière d’un préjudice subi, responsabilité civique ...). Ils concernent les modes évolutifs du système patient-famille (au domicile, en institution ...).

Pour répondre à ces questions, le praticien collecte classiquement des informations, subjectives ou objectives, fournies par l’entretien clinique avec le patient, les tests neuropsychologiques et les documents radiologiques. L’expérience du clinicien averti, avec ses connaissances implicites et explicites et sa subjectivité au moment de l’entretien, lui permet souvent de s’orienter globalement et de déterminer des axes thérapeutiques. Pourtant, ni les corrélations anatomo-cliniques ni celles avec les troubles observés en psychiatrie ne sont suffisantes pour véritablement prédire les conduites sociales des individus dans leur milieu, ni pour les prendre en charge. Les tests classiques de laboratoire ne sont pas toujours très pertinents pour cette prédiction, et réciproquement, en ce qui concerne les troubles de la communication observés en psychiatrie, ils sont fortement marqués par des anomalies attentionnelles, mnésiques, et langagières .... Les outils de réflexion du praticien en matière de troubles de l’interaction sociale de patients avec lésions cérébrales sont en fait très hétérogènes et fragmentaires, liés à l’histoire de la neuropsychologie et de la psychologie expérimentale. Les " modèles d’autrui " neuropsychologiques, fondés sur les bases biologiques et psychologiques des comportements, sont sujets à un "flottement" chronique de leurs prétentions explicatives et causales, qui se traduit soit par une cristallisation autour des corrélations anatomo-cliniques ou anatomo-psychologiques, évacuant la dynamique psychologique au sens psychiatrique (DSM IV par exemple), soit par l'attitude inverse, déniant toute dimension biologique. Dans la perspective qui nous concerne, qui est d’ordre pratique et non seulement spéculative (autrement dit, ancrée dans les urgences du patient qui peut ou non reprendre son travail et pour lequel la famille attend une prise en charge efficace), il est essentiel d’essayer d'éviter un tel flottement.

Les modèles susceptibles d’être évoqués sont nombreux. Pour une action clinique plus efficace, compte tenu des enjeux, il est souhaitable de les évaluer. Il est possible de réaliser une telle évaluation sur les critères suivants :

- sur le plan pratique, comment est explicitée la réalité et l’intensité du handicap social évoqué ?

- quels sont les handicaps propres aux contextes et ceux liés à la pathologie "organique lésionnelle", ou plus "fonctionnelle", à caractère psychiatrique.

- quels sont les handicaps sociaux liés aux caractéristiques de l’individu (caractéristiques développementales, familiales, socio-professionnelles)

- de manière fiable, comment formuler une prédiction quant aux possibilités d’adaptation ultérieure du patient dans son milieu socio-professionnel (ce qui est fondamental, en particulier à cause des expertises)

- enfin, comment traiter le patient ?

En résumé, la considération des plaintes du patient avec lésion cérébrale, portant sur son comportement social, permet de déterminer des dimensions pertinentes pour analyser les troubles de l’interaction. Les enjeux importants de la clinique psychopathologique neurologique nous amènent à finaliser cette analyse sur le plan de la " praxis ". La recherche de contextes spécifiques et pertinents permet de mesurer l’adaptation sociale des patients, et de traiter leurs troubles.

2. Communication et interaction sociale :une critique épistémologique

La psychopathologie neurologique appliquée à la communication et l’interaction sociale est souvent tentée par un réductionnisme naif des concepts psychologiques, en particulier dans la question posée des liens entre l’utilisation du langage et les bases biologiques. Les limites épistémologiques utilisées dans ces référents, pour la description comme l’explication des troubles de l’interaction sociale des patients avec lésions cérébrales, sont différentes et le plus souvent implicites (qualifiant l’objet d’observation, les représentations génériques de l’observateur, et l’observateur en action). Elles nous semblent devoir être distinguées, au regard de notre démarche intégrative considérant les nécessités cliniques de compréhension des comportements sociaux des patients selon les contextes quotidiens, pour les prédire et les traiter si possible.

Les référents utilisés sont ceux de la linguistique (en particulier dans les aphasies), la psychanalyse (en particulier pour les troubles du comportement social, au travers des processus transférentiels, très peu d’études), la pragmatique de la communication et la théorie de l’esprit (pour les troubles de la communication à caractère " frontal "). Les méthodes et protocoles spécifiques utilisés dans ces référents sont alors exportés et appliqués aux patients cérébrolésés. Les résultats obtenus sont ensuite corrélés à la topographie des lésions cérébrales dans la tradition des corrélations anatomo-cliniques propres à la neurologie e la neuropsychologie, centrés sur l’explication biologique des comportements. Ces résultats sont également comparés à d’autres résultats de ces patients à des épreuves neuropsychologiques classique caractérisant les anomalies "cognitives" de ces mêmes patients (anomalies spécifiques de l’attention, de la mémoire, de l’exploration visuo-spatiale ou de l’organisation de l’action).

Analyse critique

Globalement, ces études relèvent de la clinique, de la psychologie, de la psychologie expérimentale ou de l’imagerie cérébrale. Ces anomalies ont l’avantage de mettre en avant des processus psychologiques intermédiaires sous-jacents à une activité mentale " normale " et de contribuer à la connaisance des bases psychologiques des comportements (Fuster, 1995), en particulier de la communication et de l’interaction sociale. Leurs bases biologiques sont documentées et la localisation de certains " noeuds " des processus psychologiques identifiée par rapport à l’activité distribuée des réseaux. Des dimensions intermédiaires (comme les métaconnaissances ou la représentation d’autrui par exemple) peuvent être inclues. Mais plusieurs limites à l’utilisation de ces connaisssances, en particulier dans la pratique de la clinique psychopathologique peuvent être repérées, sur le plan de la description comme de la causalité recherchée pour ces troubles de l’interaction sociale.

1) sur le plan de la description

- les situations d’étude ou contextes d’interaction sociale du sujet, sont hétérogènes. Elles vont de situations psychologiques expérimentales très contraintes à des situations beaucoup plus ouvertes comme l’entretien clinique, avec un répertoire d’actions possibles de communication, en particulier émotionnelle, spécifique de l’espace de co-construction du patient avec l’interlocuteur, souvent mal identifiées et peu connues. Globalement, les situations font peu référence aux contextes du quotidien (Grafman, 1989), en particulier en ce qui concerne l’interaction sociale, à l’origine de motivations et de caractéristiques spatio-temporelles spécifiques.

- les niveaux d’observation du comportement sont souvent différents (mobilité des traits du visage, prosodie et éléments de discours, rapidité et " normalité " d’une réponse comportementale globale à une situation proposée (par rapport au sujet normal) ... Les mesures utilisées sont également très différentes. Elles peuvent être du registre de la phénoménologie (mesure qualitative relative), qualifiant le comportement seul (en termes de " normalité ",et d’intensité), ou le comportement et la situation proposée (en termes d’adaptation comparée par rapport au sujet normal). Elles sont également du registre de la mesure neurophysiologique (temps de propagation nerveuse...). Elles sont enfin du registre de la performance à une tâche, qui évalue, par rapport à des sujets dits normaux, la rapidité et la justesse des réponses.

- en référence à la nature de la pathologie neurologique et aux questions posées, la personnalité antérieure du sujet et ses événements de vie sont peu décrits.

En résumé, la description des anomalies de l’interaction sociale chez les patients neurologiques concerne des registres comportementaux hétérogènes, souvent difficiles à comparer compte tenu des situations d’observation différentes et des outils utilisés. Elle autorise difficilement une représentation heuristique de l’ensemble de ces anomalies.

2) sur le plan de la causalité recherchée

- le déficit et la lésion : La causalité recherchée, de manière implicite et forte, est liée par essence au raisonnement neurologique et à l’origine de la psychopathologie chez ces patients. Elle s’intéresse à la nature des liens entre les anomalies observées (" le déficit " identifié par rapport au sujet normal) et la topographie des lésions, à l’aide des corrélations anatomocliniques, si possible de plus en plus fines en particulier par l’imagerie cérébrale. A noter que dans cette contribution aux bases biologiques des comportements chez l’homme, la corrélation anatomo-clinique méconnait souvent encore actuellement les interactions entre réseau neuronal (au delà de la structure), système neurochimique et système neuro-endocrinien, pourtant fondamentaux en ce qui concerne les comportements sociaux et leur régulation. Egalement, sur le plan psychopathologique, l’ambiguïté persiste sur le fait de considérer l’activité psychologique " déficitaire " ou " compensatoire " après la lésion cérébrale.

- le déficit et les processus : La question du lien entre la lésion cérébrale et les anomalies des processus psychologiques à l’origine des anomalies des comportements sociaux observés est à considérer. Cette interrogation est centrale dans les troubles de l’interaction sociale en psychopathologie neurologique, bien illustrée dans la discussion du syndrome "psychopathique " appliqué à ces sujets (arguments pour son diagnostic positif et étiologique). Des critères de la psychopathologie psychiatrique sont exportés et appliqués en psychopathologie neurologique, alors que les troubles neuropsychologiques associés de ces patients, en particulier attentionnels, mnésiques ou anosognosiques, modifient sensiblement le recueil et la valeur (au moins en termes diagnostiques) de ces mêmes critères. Dans un autre registre, l’ontologie radicalement différente des anomalies observées (et ce que cela suppose au niveau des modèles, en particulier en termes cognitif, émotionnel et social) est à discuter. La participation des traits de personnalité antérieure (en termes de style adaptatif) est aussi essentielle. Au delà de l’importation des connaissances psychiatriques, la dynamique psychopathologique dans son ensemble, intégrant les anomalies cognitives et sociales est difficile à étudier, dans l’articulation nouvelle et évolutive des processus psychologiques antérieurs " autour du déficit et avec celui-ci ". Eventuellement, cette question est posée dans le registre étiologique, en termes de causalité "fonctionnelle " (au sens implicite, psychiatrique et "réactionnel") versus " organique " (au sens implicite, neurologique et primitivement déficitaire).

3. Conclusion

En résumé, les liens entre les anomalies des processus " cognitifs " connus pour ces patients et leurs anomalies de la communication et de l’interaction sociales sont difficiles à conceptualiser (Andreewsky, 1991). Cette démarche est ardue dans la mesure où les théories de la communication et de l’interaction sociale elles-mêmes ne permettent pas l’articulation heuristique de ces processus. Il nous semble nécessaire de poser la question des anomalies sociales et cognitives de manière analogue, en termes d’anomalies de l’adaptation des patients à leurs contextes quotidiens socio-professionnels, à la jonction des théories du "tout social " ou du "tout biologique" (lié à l’individu) dans les comportements sociaux. Cette formulation rejoint de plus la problématique issue des plaintes formulées par les patients ou plus souvent les familles. Les théories "sociales", liant à des phénomènes collectifs la communication et l’interaction sociale (représentations communes, stéréotypes ...) sont peu considérées actuellement chez les patients. Pourtant Vygotski ( 1985) avait invité à concevoir que si la cognition du sujet individuel émerge bien du "biologique", elle n’en demeure pas moins un construit "social". C’est la démarche que nous essayons de développer pour l’étude de nos patients, dans une dialectique psychopathologie-normalité pour l’approche des processus psychologiques de communication et de l’interaction sociale.

BIBLIOGRAPHIE

ANDREEWSKY E., 1991, Systémique et cognition, Afcet systèmes, Dunod édition.

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